Wirtschaftlichkeitsprüfung Ärzte

Regressionsberichte allgemein

Der LKV ist gemäss Gesetz Art. 19 KVG verpflichtet, die wirtschaftliche Behandlungsweise der Leistungserbringer zu kontrollieren und gemäss Art. 19 Abs. 2 KVG die zu Unrecht bezahlten Leistungen zurückzufordern.

Das Kernstück bildet die Statistik, welche analog der Schweiz aufbereitet wird. Es handelt sich dabei um eine statistische Bewertung der Kosten des Leistungserbringers, welche Morbiditätsindikatoren als auch arztspezifische Faktoren berücksichtigt. Der Regressionsindex basiert auf einem Vergleich der Durchschnittskosten innerhalb einer Facharztgruppe (Kosten pro Erkrankten).

Bei der Wirtschaftlichkeitsbewertung orientiert sich der Krankenkassenverband an der Schweizer Vereinbarung, welche zwischen FMH und Tarifsuisse geschlossen wurde. Darauf basierend wurden folgende Eckwerte definiert:

  • Am Gesamtkostenindex erfolgt die wirtschaftliche Beurteilung.
  • Dabei wird eine Toleranz von 125 gewährt. (Ein Index von 100 entspricht dem Durchschnitt. Die zusätzlich gewährten 25% lassen Raum für unterschiedliche Praxisführungen).
  • Eine Rückforderung basiert auf den direkten Arztkosten, da diese vom Arzt direkt verursacht wurden.
  • Als Kollektiv wird die ganze Schweiz gewählt.
  • Die Zuteilung zum Kollektiv erfolgt gemäss ZSR-Gruppenzuteilung.
  • Der Regressionsindex macht das Kollektiv entsprechend homogen.

 

Bestellung Regressionsberichte

Der für die Wirtschaftlichkeitsprüfung erstellte Regressionsbericht wird vom LKV gegen eine Aufwandsgebühr von CHF 70.- zur Verfügung gestellt. Es erfolgt nur eine elektronische Zustellung der Daten an die persönliche HIN Adresse des Arztes oder an seine Postadresse.

Bestellung an: info(at)lkv.li

Zwingende Angaben:

  • Name und Vorname
  • ZSR-Nr.
  •  Jahr des gewünschten Regressionsberichtes (ab 2019 verfügbar)
  • Für die Zustellung des Berichtes
    • Hin-Adresse   oder
    • Postadresse

Kosten: CHF 70.-

 

PROZESS

Vom Prozess her, werden folgende Schritte zeitlich nacheinander ablaufen:

0. Keine Aktion
  • Zahlen unter Toleranz
  • Kein Versand der Zahlen
     
1. Information
  • Zahlen des Jahres X über Toleranz
  • Informationsbrief
  • Möglichkeit zur Stellungnahme
  • Stellungnahme vom LKV als Begründung akzeptiert, dann abgeschlossen
     
2. Mahnung
  • Zahlen des Jahres X+1 über Toleranz
  • Mahnbrief mit Vorbehalt
  • Möglichkeit zur Stellungnahme
  • Stellungnahme vom LKV als Begründung akzeptiert, dann abgeschlossen
     
3. Rückforderung
  • Zahlen des Jahres X+2 über Toleranz
  • Brief mit Rückforderungsberechnung für Jahr X+2 mit Vorbehalt
  • Möglichkeit zur Stellungnahme
  • Rückforderung zu Unrecht bezogener Leistungen für Jahr X+2
  • Durchsetzung der Forderung - notfalls via Schiedsgericht
     
4. Rückforderung
  • Zahlen des Jahres X+3 über Toleranz
  • Brief mit Rückforderungsberechnung für Jahr X+3 mit Vorbehalt
  • Möglichkeit zur Stellungnahme
  • Rückforderung zu Unrecht bezogener Leistungen für Jahr X+3
  • Durchsetzung der Forderung - notfalls via Schiedsgericht
     

Wird in diesem Ablauf die Toleranzgrenze unterschritten, pausiert der Prozess.